Ранний контакт кожа-к-коже для матерей и их здоровых новорождённых

Младенцев часто разлучают с их матерями при рождении. В условиях стандартного больничного обслуживания запелёнатых или одетых новорождённых могут отдать в объятия матери, поместить в колыбель или под лампу. При контакте кожа-к-коже (ККК), голого новорождённого кладут на оголённую грудь матери сразу при рождении или вскоре после этого. 

Немедленный ККК подразумевает контакт в течение 10 минут после рождения, в то время как ранний ККК осуществляется в период от 10 минут до 24 часов после родов. Нашей целью быловыяснить, способствует ли немедленный или ранний ККК улучшению грудного вскармливания для матерей и их младенцев, а также лучшему переходу к внеутробной жизни для малышей.

Существуют хорошо известные преимущества грудного вскармливания как для женщин, так и для их детей. Мы хотели выяснить, может ли немедленный или ранний ККК увеличить шансы женщин на благополучное кормление грудью. Ранний контакт также обеспечивает младенцам тепло и спокойствие и улучшает другие аспекты перехода к жизни вне матки.

Мы искали рандомизированные контролируемые испытания касательно немедленного и раннего ККК  от 17 марта 2015 года. Мы обнаружили 38 исследований с участием 3472 женщин, предоставивших данные для анализа. Большинство исследований сравнивали ранний ККК со стандартизированным больничным протоколом в отношении женщин и их здоровых доношенных младенцев. В восьми исследованиях женщины родили посредством кесарева сечения, и в шести исследованиях дети были здоровыми, но родились преждевременно на сроке 35 недель или позже. Большинство женщин, у которых был ККК с их малышами, продолжали кормить грудью от одного до четырёх месяцев после родов (14 исследований, 887 женщин, доказательства среднего качества). У матерей, которым был обеспечен ККК, также отмечалось более продолжительное грудное вскармливание, в среднем более 60 дней и дольше (шесть исследований, 264 женщин, доказательства низкого качества). У детей, которым обеспечили ККК, отмечалась большая вероятность успешного грудного вскармливания во время первого прикладывания (пять исследований, 575 женщин). 

У младенцев, получивших ККК, был более высокий уровень глюкозы в крови (три исследования, 144 женщины, низкокачественные доказательства), но схожая температура с младенцами, с которыми действовали в соответствии со стандартным медицинским протоколом (шесть исследований, 558 женщин, доказательства низкого качества). Изученные нами  исследования опираются на слишком маленькое количество детей, и качество доказательств является слишком низким, чтобы быть достаточно уверенным в результатах касательно новорождённых.

Женщины, родившие посредством кесарева сечения, могут извлечь выгоду от ККК, который способствует увеличению числа женщин, успешно кормящих грудью и продолжающих кормить от одного до четырёх месяцев (четырнадцать исследований, 887 женщин, доказательства среднего качества), но количество изученных женщин является недостаточным для того, чтобы быть уверенным в этих .

Мы не обнаружили явного преимущества в немедленном ККК по сравнению с ККК после того, как ребёнка помыли и обследовали. Мы также не нашли никакого чёткого преимущества в более длительном ККК (больше одного часа) по сравнению с ККК продолжительностью менее одного часа. Последующие исследования с участием большего количества женщин и новорождённых могут помочь нам ответить на эти вопросы с уверенностью.

ККК получил многообразные определения, и разные шкалы и временные рамки использовались для измерения различных результатов. Женщины и персонал были проинформированы насчёт участия в исследовании, и женщинам из групп со стандартным протоколом была предоставлена поддержка разной степени по грудному вскармливанию. Эти различия приводят к значительным вариациям в результатах и низкому качеству доказательств. Многие исследования были небольшого масштаба, с участием менее 100 женщин.

Доказательства из этого обновлённого обзора поддерживают немедленный или ранний ККК в целях стимулирования грудного вскармливания. Это важно, поскольку мы знаем, что грудное вскармливание помогает малышам избегать заболеваний  и оставаться здоровыми. Женщины, родившие посредством кесарева сечения, могут извлечь выгоду от раннего ККК, но нам необходимо большее число исследований, чтобы подтвердить это. 

Мы по-прежнему не знаем, способствует ли ранний ККК более гладкому переходу здоровых младенцев к внешнему миру после рождения, но дальнейшие исследования высокого качества могут расширить наше понимание. Вопреки нашему опасению относительно качества исследований, а также отсутствию доказательств о вреде в изученных исследованиях, следует основанный на доказательствах вывод, что ранний ККК должен рассматриваться в качестве стандартной практики для здоровых новорождённых, включая тех детей, кто родился посредством кесарева сечения и на сроке в 35 недель и позже.

Данные поддерживают применение ККК для стимулирования грудного вскармливания. Исследования с более крупным размером выборки необходимы для того, чтобы удостовериться в физиологической пользе для новорождённых в процессе перехода к внеутробной жизни и чтобы установить предположительное воздействие дозы (продолжительности) на ответную реакцию и оптимальное время инициирования (поиска груди). 

Оценка методологического качества исследований остаётся проблематичной, и отчётность исследований небольшого масштаба с разными результатами и  с ограниченными данными снижает нашу уверенность в пользе ККК для новорождённых. Наш обзор обхватывает только здоровых младенцев, а это ограничивает диапазон рассматриваемых физиологических параметров и затрудняет их интерпретацию.

Разлучение матери и новорождённого в послеродовой период является распространённым явлением. В условиях стандартного больничного протокола новорождённых, запелёнатых или одетых, отдают их матерям, помещают в колыбель или под лампу. В идеале, контакт кожа-к-коже (ККК) начинается при рождении и длиться непрерывно до окончания первого кормления грудью. 

ККК подразумевает, что голого малыша кладут на оголённую грудь матери и обычно накрывают тёплым одеялом. Согласно неврологии млекопитающих, тесный контакт, свойственный конкретному месту (среде обитания), пробуждает нейро-поведения, что обеспечивает удовлетворение основных биологических потребностей. Этот незамедлительный постнатальный временной интервал представляет собой «чувствительный период» для программирования дальнейшей физиологии и поведения.

Оценить влияние немедленного или раннего ККК по сравнению с контактом стандартного протокола на здоровых новорождённых на предмет налаживания и поддержания грудного вскармливания и физиологии новорождённых.

Мы изучили регистр исследований Кокрановской группы по беременности и родам (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (17 декабря 2015), лично связались с исследователями, проконсультировались с библиографическими данными касательно материнского ухода методом кенгуру (МК), утверждённым доктором Сюзан Людингтон, и рассмотрели списки литературы предыдущих исследований.

Рандомизированные контролируемые испытания, которые сравнивали немедленный или ранний ККК со стандартным больничным протоколом

Два автора обозрения дали независимую оценку исследованиям относительно включения и риска систематической ошибки, извлекли данные и проверили их на предмет точности. МетодGRADE (система классификаций, оценки, разработки и экспертизы рекомендаций) использовался для оценки качества доказательств.

Мы изучили 46 исследований с участием 3850 женщин и их новорождённых; 38 работ с участием 3472 женщин и новорождённых предоставили данные для нашего анализа. 

Исследования проводились в 21 стране и большинство из них основано на небольшой выборке (только 12 исследований задействовали рандомизированную выборку с более 100 женщин). В восьми исследованиях принимали участие женщины, у которых был ККК после родов посредством кесарево сечения. Все новорождённые, задействованные в исследованиях, были здоровы, и большинство из них были доношенными. Шесть работ исследовали новорождённых, родившихся на поздних преждевременных сроках (больше 35 недель вынашивания). 

Ни одно из исследований не соответствует всем критериям хорошего качества с точки зрения методики и отчётности; ни одно из исследований не было успешно замаскировано (информация об участниках была доступна), и все результаты являются неточными в связи с небольшим размером выборки. Многие анализы являются статистически неоднородными ввиду значительных различий между двумя контрольными группами -  контрольная группа с использованием ККК и контрольная группа стандартного протокола

Женщины, обеспеченные ККК, с большей степенью вероятности кормили грудью от одного до четырёх месяцев после родов в сравнение с женщинами, которые имели стандартный контакт, хотя в этом прогнозе были некоторые неопределённости в связи с риском систематической ошибки в рассмотренных исследованиях (средний коэффициент риска (КР) 1.24, 95% доверительный интервал (ДИ) от 1.07 до 1.43; 887 участников; 14 исследований; I² (степень гетерогенности) = 41%; GRADE: умеренное качество).

Женщины, получившие ККК, также кормили своих детей грудью дольше, хотя данные были ограничены (разность средних (РС) 64 дня, 95% ДИ от 37.96 до 89.50; 264 участника; шесть исследований; GRADE: низкое качество; этот результат был получен путём анализа чувствительности за исключением одного исследования, вносящего всю гетерогенность в первичный анализ.

У женщин с ККК было больше шансов после выписки из больницы кормить исключительно грудью до одного месяца после родов и от шести недель до 6 месяцев после родов, однако оба анализа имели существенную гетерогенность (из разряда среднего коэффициента риска (КР)от 1.30, 95% ДИ 1.12 до 1.49; 711 участников; шесть исследований; I² (степень гетерогенности) = 44%; GRADE: умеренное качество; от шести недель средний КР 1.50, 95% ДИ от 1.18 до 1.90;  640 участников; семь исследований; I² = 62%; GRADE: умеренное качество). 

Женщины из группы ККК имели более высокие средние показатели эффективности грудного вскармливания, с умеренной гетерогенностью (IBFAT (Метод Оценки Грудного Вскармливания) с оценкой разности средних 2.28, 95% ДИ от 1.41 до 3.15; 384 участников; четыре работы; I² (степень гетерогенности) = 41%). Новорождённые, получившие ККК, имели больше шансов на благополучное грудное вскармливание во время первого прикладывания, с высокой гетерогенностью (средний КР 1.32, 95% ДИ от 1.04 до 1.67; 575 участников; пять исследований; I²(степень гетерогенности) = 85%).

В целом, показатели SCRIP (стабильность кардиореспираторной системы) были выше у новорождённых, обеспеченных ККК, что предполагает лучшую стабилизацию по трём физиологическим параметрам. Однако, количество новорождённых было небольшим, и клиническая значимость теста не достаточно ясна, так как исследователи предоставили отчёт о средних показателях нескольких периодов времени (стандартизированная разность средних (СРС) 1.24, 95% ДИ от 0.76 до 1.72; 81 участник; два исследования; GRADE: низкое качество).  У новорождённых, которые получили ККК, уровень глюкозы в крови был выше (разность средних (РС) 10.49, 95% ДИ от 8.39 до 12.59; 144 участника; три исследования; GRADE низкое качество), но температура была аналогичной с температурой младенцев из группы стандартного протокола (РС 0.30 градусов Цельсия (°C) 95% ДИ от 0.13 °C до 0.47 °C; 558 участников; шесть исследований; I² (степень гетерогенности) = 88%; GRADE: низкое качество). 

Женщины, практикующие ККК после кесарева сечения, имели больше шансов кормить грудью от одного до четырёх месяцев после родов и кормить успешно (оценка IBFAT (Метод Оценки Грудного Вскармливания), но анализы были получены на основе только двух исследований и с участием небольшого количества женщин. Имеется недостаточно доказательств для того, чтобы определить может ли ККК улучшить грудное вскармливание в другие периоды после кесарева. Единичные исследования предоставили информацию о частоте дыхания у младенцев и боли и состоянии тревоги матери, но не смогли выявить групповые различия.

Мы не обнаружили различий между каких-либо мер вмешательств при сравнении времени инициации (прикладывания) (немедленное – менее 10 минут после рождения в противопоставление раннему– спустя 10 минут или больше после рождения) или продолжительности контакта (контакт длительностью в 60 минут или меньше в противопоставление 60 минутам и больше).