Эволюция положений матери при родах

Рождение ребёнка — одно из наиболее значимых событий в жизни женщины. Следовательно, практики, применяемые в родах, в существенной степени влияют на здоровье и благополучие женщины, а также на успешный исход беременности. В числе практик родовспоможения фигурируют горизонтальные роды, которые являются предметов многочисленных споров. Горизонтальное положение получило широкое распространение в Западных культурах только в последние 200 лет. Согласно задокументированной истории родовспоможения, до этого времени широко использовались вертикальные роды.

Оба положения на спине – дорсальное (когда роженица ровно лежит на спине) и литотомическое (когда ноги женщины согнуты в коленях и раздвинуты с помощью стремена) – подвергались сомнениям на протяжении последнего столетия. Со снижением применения морфина «Сумеречный сон» (Twilight sleep) и скополамина стала появляться тенденция побуждать рожениц делать выбор в пользу

(бокового), дорсального (спинного) или наклонного положений во время родов, но подобная практика была распространена далеко не повсеместно.

Авторы данной статьи исследуют исторические корни родовых практик, которые привели к тому, что большинство больниц в США практикуют роды в дорсальнои и литотомическом положениях. По поводу смены положения в родах были приведены различные объяснения, среди которых были упрощение процедуры по использованию акушерских щипцов, укрепление влияния мужчин над женщинами (как акушерками, так и роженицами) и установление требований, предъявляемые при использовании анестезии. Однако, ничего из вышеупомянутого не даёт надлежащего разъяснения стечению обстоятельств, которое привело к смещению акцента положения матери при родах с вертикального на горизонтальное. По всей видимости, этому переходу способствовала конкуренция между акушерками и хирургами, а также взаимодействие акушерской хирургии с литотомией, возникшей 300 лет назад. Французы, которые в то время считались предводителями практик родовспоможения, оказали существенное влияние на переходный процесс.

В большинстве культур по всему миру применяются или применялись следующие положения в родах: на коленях, на корточках, сидя или стоя. Самые ранние упоминания о положении матери во время родов свидетельствуют о том, что роженица находилась в вертикальном положении, чаще всего на корточках или на коленях. На барельефе в храме Исны в Египте изображена Клеопатра (69? -30 год до н.э.) в положении на коленях в окружении пяти служанок, одна из которых принимает роды. Родильный стул берёт своё начало в Вавилонской культуре, 2000 лет до н.э. Затем он распространился и в другие части мира. В некоторых регионах до сих пор используются традиционные родильные стулья, а в роддомах западных стран доступен современный вариант.

В Европе примерно до 1550 г. акушерки были единственными

сопровождающими лицами в родах. Во времена медицинской деятельности Прада, известного хирурга-гинеколога (1517?-1590), между цирюльниками и акушерками началась конкуренция. Изначально, цирюльники имели низкий уровень подготовки и находились в то же социальном статусе, что и плотники, сапожники и другие члены гильдии, до 18 века известных как «Искусство и торговля». Со временем они подали ходатайство о признании своих акушерских навыков, приобретённых в процессе принятия родов у женщин, жизни которых были поставлены под угрозу вследствие акушерских осложнений. Было сложно добиться признания их навыков ввиду низкого социального статуса и порицания видеть обнажённое женское тело. Врачи, наделённые особыми привилегиями и более высоким статусом, чем хирурги, не хотели допускать эту зарождающуюся профессию на свою «территорию». Акушерки, по большей части лицензированные, также не приветствовали вторжение хирургов, поскольку это поставило бы под угрозу их жизнеобеспечение и признанную сферу компетенции.

Марисо (1637 — 1709), знаменитый французский врач того времени, задокументирвал атмосферу эпохи и высокий уровень сосуществование напряжённого межпрофессионального соперничества:

«Многие акушерки боятся, что хирурги займут их место в профессии или боятся показаться невежественными по сравнению с ними; и поэтому предпочитают посылать за акушером-хирургом только в случае крайней необходимости; другие считают себя такими же компетентными, как и хирурги, способные проводить любые операции; а некоторые злоумышленно запугивают женщин (в большинстве случаев безосновательно), сравнивая акушеров-хирургов с мясниками и палачами, в результате чего роженицы боятся хирургов настолько, что предпочитают умереть в родовых муках с ребёнком в утробе, нежели довериться акушеру-хирургу.»

Несмотря на то, что акушерки по-прежнему были основными помощниками в родах, сохраняя свою многолетнюю позицию, цирюльников стали чаще вызывать в случае осложнений, грозящих инвалидностью или смертью матери или ребёнка; чаще всего применялся метод ручного извлечения ребёнка, чтобы спасти жизнь матери. Практика акушерства фактически открывала хирургам дверь в медицину. Оказание помощи в травматических случаях привело их к усовершенствованию профессиональных навыков, ориентированных на патологические роды, и благодаря навыкам и практики работы в данной сфере они получили преимущество перед акушерками. Будучи ущемлёнными со стороны врачей и вынужденными конкурировать с акушерками, им было необходимо стать востребованными. Если бы большинство женщин считали беременность нормальным и естественным явлением, то никто не нуждался бы в услугах хирургов. Однако, если бы беременность воспринималась как болезнь, то их присутствие стало бы более оправданным.  Акушерки и сами временами пропагандировали свои услуги, заявляя о потенциальных осложнениях и необходимости вмешательств, хотя подобные утверждения шли на пользу мужчинам-акушерам.

В 1598 году Гильмо (Guillemeau), ученик и зять Паре (Pare), выступал за роды в откидном кресле, предположительно для обеспечения удобства роженицам и ускорения родов; также, оказалось, что и спустя 50 лет методы, используемые хирургами при трудных родах, было удобнее всего проводить в полулежачем положении. Это привело к тому, что такая кровать стала основным местом для родов, а положение лёжа стало практиковаться как в обычных, так и в сложных родах. Женщины в Paris Hotel Dieu (большая больница с родильным отделением) рожали на специальных кроватях; к концу 17 века роды на стуле стали распространённой практикой во Франции, за исключением родов в сельской местности.

Несмотря на то, что в литературных источниках удобство роженицы неоднократно приводится в качестве основной причины перехода на лежачее положение в родах, практики в разных странах отличались. Например, к 17 веку, когда постель стала основным местом для проведения родов, многие женщины, особенно в Англии, рожали лёжа на боку, что отличалось от родов во Франции, где женщина находилась в наклонном положении на спине, которое было удобным для акушерки.

Несмотря на то, что Гиймо ранее выступал за полулежачее положение и авторитетность брадобреев, большое влияние на изменения положения в родах,  как правило, приписывают Франсуа Морисо (Frangois Mauriceau). Он убеждал, что роды в полулежачем положении более комфортны  как для женщины, так и для акушерки. В своей книге «Заболевания женщин, имеющих детей, и находящихся в родах»  1668 года он вынес рекомендацию относительно смены положения и предложил этому следующее обоснование:

«… не все женщины привыкли рожать в одном и то же положении; некоторые рожают стоя на коленях, что особенно распространено в сельской местности; другие – стоя в вертикальном положении и опираясь локтями на подушку, находящейся на столе или на краю кровати. Но лучше и надёжнее всего рожать в собственной кровати, чтобы избежать возможных неудобств и трудностей при перемещении роженицы на послеродовую кровать.

Кровать должна обеспечивать рожающей женщине удобное положение на спине, слегка приподнимая голову и грудь таким образом, чтобы роженица не находилась ни в сидячем ни в лежачем положении. Ибо в таком положении женщине легче всего дышать и у неё сохраняется больше сил, чтобы проживать схватки, чем если бы она находилась в другом положении или полностью лежала… либо упиралась ногами в твёрдую поверхность…»

Морисо придерживался господствующего в те времена мнения о том, что беременность является болезнью. Его труд по акушерству 1668 года, где он утверждает, что правильнее всего воспринимать беременность как «опухоль живота», вызванную ребёнком, был в числе первых из многочисленных ранних упоминаний о  медицинских проблемах в беременность и во время родов.  Роды были представлены как изначально патологическое и аномальное явление, в котором нет места для участия акушерок. Смена положения стала естественным дополнением к изменению концепции.

Некоторые исследователи утверждают, что смена положения в родах произошла из-за извращённого каприза короля Людовика XIV (1638 — 1715), современника Морисо (1637 — 1709). По имеющимся сведениям, Людовику XIV нравилось смотреть на рожающих женщин и поскольку он был недоволен родами в родильном стуле, так как они ограничивали обзор, он выступал за внедрение нового наклонного положения. Он также настаивал на том, чтобы роды принимали акушеры-мужчины. Непосредственное влияние политики короля неизвестно, однако поведение королевской семьи, вероятнее всего, повлияло на население в той или иной степени.  Провозглашённая просьба короля совпала с произошедшими изменениями относительно положения и, вполне возможно, послужила этому способствующим фактором.

Король Людовик XIV не только способствовал продвижению деятельности акушеров-мужчин, но также проявлял благосклонность к известному стороннику родов на спине Фреру Жаку (род. Жак Больё, в 1651 году). По неизвестным причинам, глава государства был озабочен практиками акушерства и литотомии. Литомические операции по удалению камней из мочевого пузыря зародились по меньшей мере в 200 г. до н.э, и были широко распространены во Франции в 17-ом веке. Паре (1517-1590), которого называют отцом современного акушерства, также принимал активное участие в литотомической хирургии. Неудивителен факт взаимодействия развивающихся наук литотомии и акушерства, поскольку методы, применяемые в гинекологической хирургии (например, Кесарево сечение), имели общие черты с техниками литотомии. Литотомист Фрер Жак (Frere Jacques), чьё имя прославилось благодаря французским народным песням, изучал анатомию у Фагона (Fagon), который служил хирургом при дворе Людовика XIV.

Однажды Фрер Жак настолько впечалил Людовика XIV, что король дал распоряжения поселить его с королевскими камердинерами и дать королевскую лицензию на проведение литомических операций. Фрер Жак проводил литомические операции в больнице Отел Дье (Hotel Dieu) как раз в то же время, когда было учреждено новое положение для родов.  Конкретную связь между положением в родах на спине — предшественника литомического положения — и литомическими операциями довольно трудно установить. Однако, как переход на литомическое положение в родах,так и широкая практика литомических операций зародились во Франции, в 17-ом веке.

Также, существует утверждение, что смена положения для родов произошла в целях улучшения доступа к промежности в случае необходимости использования акушерских щипцов. Щипцы были распространены в акушерстве с третьего века, и Паре прибегал к их использованию при литомических процедурах в середине 1500-х годов. Однако акушерские щипцы не употреблялись до 1588 года, пока не были заново открыты Чамберленами (Chamberlen), семьёй французских гугенотов, которые сбежали в Англию в целях безопасности. Чтобы сохранить свой секрет они носили щипцы в закрытом футляре и использовали их под простынёй таким образом, чтобы пациент ничего не видел. В 1670 году один из потомков семьи Чамберленов предложил раскрыть секрет щипцов Морисо, принимая во внимание его выдающееся положение. Однако, Морисо отказался покупать инструмент (который никогда ранее не видел), потому что он был свидетелем родов одной из своих пациенток, в которых использование щипцов не увенчалось успехом.

Согласно имеющимся сведениям, щипцы не использовались никем кроме членов семьи Чамберленов до 1700 года, а секрет конструкции щипцов стал известен общественности около 1720 года, после чего их использование существенно возросло. Сами по себе щипцы не могли послужить главной причиной перемен, поскольку смена родового положения произошла за годы до того, как щипцы приобрели широкое применение. Однако они могли стать немаловажным фактором в закреплении практики родов на спине и в наклонном положении.

Некоторые учёные считают, что появление общей анестезии полностью лишило женщин возможности принимать активное участие в своих родах, так как теперь от них требовалось просто лежать, чтобы родить. Однако, взаимосвязь между общей анестезией и сменой положения в родах маловероятна, так как анестезия появилась спустя около 200 лет после правления Людовика XIV. В Европе в 1847 году сэр Джеймс Симпсон Эдинбуржский (Sir James Simpson of Edinburgh) представил использование хлороформа. Применение общей анестезии в акушерстве получило широкую популярность после того, как его использовала королева Виктория в 1853 году.

В середине 1600-х годов Морисо не рекомендовал ни литотомическое положение (положение на спине с раздвинутыми и приподнятыми ногами), ни полностью горизонтальное. Он выступал за наклонное положение, которое является более благоприятным физиологически и более комфортным для женщины. Горизонтальное положение (в отличие от наклонного), которое является предметом противоречий, впервые начали использовать в США. Это положение отличалось от тех, что использовали в других европейских странах. В акушерской книге Казо (Cazeaux) 1884 года сообщается, что в Соединённых Штатах женщины рожали на спине, во Франции – на наклонной поверхности, в Англии – лёжа на левом боку, а в Германии использовали родовое кресло. Поскольку европейские практики оказывали сильное воздействие на практику в США, становится понятно, почему американские акушеры переняли европейские практики родов на кровати. Однако причина отказа США от европейского наклонного положения остаётся неясной.

Практика горизонтальных родов на спине (начиная с 1834 года) обусловлена деятельностью Вильяма Потта Дьюиса (William Potts Dewees), третьего заведующего кафедрой акушерства в Университете Пенсильвании. Дьюис выступал за дорсальное положение при родах, хотя сам рекомендовал роды на боку. Место для проведения рекомендаций является неизвестным, поскольку он не даёт определения понятию больничная палата». В своих трудах он подкрепляет утверждение, что Соединённые Штаты ушли от европейских практик, и что удобство акушера является чрезвычайно важным фактором.

«Британский практикующий врач почти всегда советует роженице ложиться на бок… в то время как континентальные акушеры просят женщину лечь на спину... женщине необходимо располагаться в таком положении, которое, по возможности, не создавало бы никаких помех для проведения акушерских  манипуляций – это является единогласной точкой зрения. Однако, существуют рзличные мнения относительно позы, отвечающей данному требованию. Некоторые рекомендуют положение на боку, некоторые – на коленях, другие – на спине. Я соглашаюсь с последним… Поэтому, когда это целесообразно, я рекомендую женщинам ложиться на спину в целях удобства и безопасности.»

Поскольку его точка зрения «совпадает» с устоявшейся общей практикой, он, судя по всему, транслировал уже существующее мнение , а горизонтальное положение на спине ранее пропогандировали его предшественники.

Уильям Шиппен (William Shippen) младший, первый председатель отделения Акушерства и Анатомии Университета Пенсильвании был влиятельным лидером и учителем в области акушерства вплоть до своей смерти в 1808 году. Вспоминая Шипена, один учёный заявил следующее: «Среди колониальных врачей, специализирующихся в акушерстве, никто не заслуживает более значимого места». В 1765 году Шиппен основал родильный дом в Филадельфии. Тем не менее, в акушерской литературе карьера Шиппена в качестве почтенного литомиста не исследована. На самом деле, согласно литературным источникам по литотомии, Шиппен считается одним из наиболее влиятельных литомистов, специализирующихся на удалении камней из мочевого пузыря, хотя до наших дней сохранились лишь несколько его работ. Хью Ходж (Hugh Hodge), который вслед за Дьюисом занял пост заведующего кафедрой акушерства медицинской школы университета Пенсильвании, является ещё одним связующим звеном между двумя специальностями. Как и Шиппен, Ходж изучал литотомию. Его наставник (Каспар Вистар) специализировался на удалении камней из мочевого пузыря и был учеником Шиппена.

С середины 18-го и до 20 века акушерские практики не были стандартизированы, и преимущественную силу имели различные виды горизонтального положения. Более того, контроль над медицинскими лицензиями или экзамены для их получения практически отсутствовали, и медицинские школы обеспечивали выполнение лишь минимальных требований.  Эти обстоятельства замедляли распространение влияния Шиппена на положение женщины в родах, на которое также в значительной степени влияла выгода горизонтального положения для акушеров.

Доводы «за» и «против» горизонтального и литомического положений в родах подвергаются обсуждениям по крайней мере со времён Энгельмана (1882); однако до недавнего времени мало что было предпринято для продвижения альтернативных положений для родов, которые были бы более приемлемыми для роженицы, её ребёнка и акушерки. Внедрение и применение литомического положения не было основано на надёжных научных исследованиях. Изучение обстоятельств на момент осуществления смены положения в родах показывает, что изменения произошли в результате межпрофессиональной конкуренции хирургов и акушерок,  а также вследствие большого влияния литомии на акушерство. Внедрение этого положения в практику произошло без каких-либо подтверждений его целесообразности. Всё больше женщин и семей в целом борятся за свои права на активное участие в родах и стремятся получить более благополучный в физиологическом и психологическом плане опыт родов. Исходя из этого следует, что настало время для новых научных исследований относительно литотомического положения.

В отличии от исторических прецедентов, где, по всей видимости, важные изменения происходили под влиянием высокопоставленных людей и сложившихся обстоятельств, нынешняя ситуация позволяет разработать и провести исследования, способствующие оценке различных вариантов положения в родах, что существенно влияет на здоровье и безопасность матери и ребёнка.