Изменения в практике родов в Соединённых Штатах: 1750-1950

На протяжении большей части истории Америки считалось, что беременность, период схваток и непосредственно этап рождения ребёнка, а также послеродовой период представляют опасность для матери и ребёнка. Однако, в период с конца 18 века до конца 19 века в процессе схваток и потуг постепенно начали происходить изменения. Изначально, когда новейшие медицинские вмешательства, такие как щипцы и анестезия, начали появляться в активно развивающихся акушерских программах в медучилищах, они вызывали столько же проблем, сколько, казалось бы, решали. Но внедрение стандартной профессиональной подготовки, сопровождающейся повышенным акцентом на борьбе с инфекциями, в итоге привело к значительному снижению показателей заболеваемости и смертности в середине 20-го века. В результате стремления женщин к более безопасным и безболезненным родам, новой научной базы, инноваций в медицине и изменений в социальной среде произошла полная смена парадигмы от родов как домашнего события при поддержке женщин-акушерок и других повитух, не имевших формального образования, до стационарного стандартизированного события под руководством врачей (как женщин, так и мужчин), прошедших официальную профессиональную подготовку, и других практикующих врачей.

До 20-го века женщины в США преимущественно рожали дома в присутствии акушерок и многочисленных родственников и друзей женского пола. Поскольку до 18 века не существовало официальных программ обучения, учебных планов, процедур лицензирования или других официальных стандартов для акушерок, женщины научились помогать и поддерживать своих близких на основе собственного и чужого опыты родов. Исторически сложилось так, что акушерки, представляющие собой разнообразную группу женщин конкретной общины, которые обычно состояли в браке с выходцами своей коммуны, приобретали навыки, принимая роды своих соседей или проходя свободное обучение у более опытных акушерок. Только после 1860-х годов некоторые повитухи начали посещать акушерские школы. Акушерки старались вмешиваться в процесс как можно меньше и поддерживали естественное течение родов. Тем не менее, роды и послеродовой период оставались периодами высокой заболеваемости и смертности на протяжении долгого времени. 

Поскольку американские женщины XVIII и XIX веков в течение своей жизни рожали в среднем семь живых детей - и, теоретически, имели несколько незарегистрированных недоношенных беременностей – дневники и письма рожениц свидетельствуют о том, что женщины тратили много времени на подготовку к боли и реальному риску смерти во время родов. В 19 веке одна женщина на позднем сроке беременности написала своей семье следующее: «Если я выживу и выздоровею, я обязательно напишу [всем людям, которым она задолжала письма].» В 1885 году другая женщина написала о своих третьих родах: «Между океанами боли простирались континенты страха; страха смерти и страха невыносимых страданий»1. Кроме того, у женщин, которые пережили роды и послеродовой период, из-за невостановленных разрывов часто появлялись пожизненные заболевания, такие как пузырно-влагалищные и ректовагинальные свищи. В результате этих свищей появлялось недержание мочи и выпадение стенок влагалища, шейки матки и промежности, что влекло за собой болезненный половой акт и трудности с будущими беременностями. В 1897 году один врач отметил: «часто встречающиеся увечья. . . это действительно настолько широко распространено, что среди рожавших женщин едва ли можно увидеть нормальную промежность».1 Несмотря на многочисленные факторы неопределённости, присущие деторождению в 20-м веке, американские женщины упорно продолжали контролировать процесс родов, выбирая себе акушерку и предпочитая рожать в комфортной и безопасной обстановке (иногда они отправлялись в дом своего детства).

Американские женщины впервые обратились к врачам-мужчинам за оказанием содействия в родильных домах в 1760-х годах. Раньше непосредственно врачей мужского пола вызывали редко, только в чрезвычайных ситуациях, и мужчинам было запрещено находиться в помещении в присутствии женщины. В 1762 году доктор Уильям Шиппен (William Shippen), мл. из Филадельфии, после обучения акушерству в Лондоне и Эдинбурге, стал первым американским врачом-мужчиной, который учредил стандартную акушерскую практику в США. Шиппен также выступил инициатором в области формального образования в области акушерства посредством серии лекций, которые сначала посещали как врачи-мужчины, так и женщины-акушерки, но позже – только врачи-мужчины. Впоследствии некоторые врачи стали проводить курсы в других крупных городах Америки, а медицинские школы стали постепенно включать акушерское образование в свои учебные программы.

По мере того как в XIX веке число врачей, получивших формальное образование в области акушерства увеличивалось, состоятельные слои городской элиты, считавшей, что врачи-мужчины имели лучшее образование и обучение, более охотно платили им высокие гонорары, надеясь, что современные методы врачебного вмешательства приведут к более безопасным родам. Такие женщины выбирали лечащего врача аналогично выбору акушерки. Например, согласно записям, на рубеже веков акушерки как в сельских, так и в городских районах Висконсина в основном принимали роды у женщин сходной этнической принадлежности. Городские акушерки в Милуоки и Мэдисоне редко выезжали на роды за пределы прилегающих округов, а сельские акушерки редко работали за пределами своего городка.2 Подобным образом врачи, чаще всего, были людьми из непосредственного окружения рожениц и имели сходное этническое происхождение. Даже с развитием железных дорог и автомобилей в 20 веке в области врачебной практики не отмечалось существенного подъёма.

Новые медицинские вмешательства, к которым прибегали врачи, такие как щипцы, анестезия и пластика разрывов, усиливали распространённое мнение о повышенном уровне безопасности при родах.1,3 В начале 19 века врачи первоначально прибегали к щипцам для облегчения тяжёлых родов, к кровопусканию – для облегчения боли и ускорения родов, к спорыньи – для стимуляции схваток и к лекарствам (особенно опиуму) – для снятия боли.1 Щипцы были изобретены в 1590-х годах Питером Чемберленом  Старшим (Peter Chamberlen the Elder), французским гугенотом, «акушером-мужчиной», семья которого бежала в Англию. Питер был одним из самых известных мужчин-акушеров в Англии, являлся хирургом королевы и помогал появиться на свет детям нескольких королей. По имеющимся данным, он и его семья держали щипцы в тайне более века, принимая роды под простыней или одеялом, чтобы не обнародовать своё изобретение.

В начале 18 века другие практикующие врачи, наиболее известным из которых был доктор Уильям Смелли (William Smellie) из Шотландии, разработали свои собственные версии щипцов. Смелли преподавал акушерство и дал систематическое описание правильного использования щипцов в публикации 1752 года «Трактат о теории и практике акушерства».1,3 С внедрением щипцов у врачей появилась возможность извлекать плоды в таких ситуациях, при которых ранее их рождение было бы невозможным, и матери считали это чудом. Однако, поскольку не существовало никаких стандартов по использованию щипцов, врачи XIX века, как правило, не получали должного обучения относительно применения данного вмешательства. Как следствие, индивидуальные практики существенно различались, и часто вмешательства приводили к новым проблемам. Некоторые врачи рутинно использовали щипцы в каждых родах, даже если их неправильное применение приводило к более сильному разрыву промежности, травмам матки и порокам развития плода. В 19 веке американские врачи вели дебаты по поводу правильного использования щипцов и их злоупотребления.

Внедрение анестезии в середине 19 века стало важной вехой в истории акушерства. На основании тысячи прочитанных дневников и писем американских рожениц XVIII и XIX веков, Джудит Уолцер Ливитт (Judith Walzer Leavitt) пришла к выводу, что «наряду со страхом смерти боль, скорее всего, была единственной частью родов, которую роженицы больше всего ненавидели»1. После того, как в 1846 году дантист Уильям Мортон (William Morton) в Массачусетской главной больнице в Бостоне впервые публично продемонстрировал применение эфира, Фанни Эпплтон Лонгфелло (Fanny Appleton Longfellow) стала первой женщиной, которая использовала его во время родов в 1847 году, написав: «Я горжусь тем, что являюсь первопроходцем на пути к уменьшению страданий бедных, слабых женщин. Это, безусловно, является величайшим благословением нашего века». Впоследствии богатые женщины настоятельно требовали от врачей дать им эфир и хлороформ для облегчения своих страданий. Как и в случае со щипцами, правильное использование анестезии не было стандартизовано, и практика и обсуждения сильно различались по всем аспектам её использования, включая соответствующую дозировку и ситуации, в которых использование необходимо. Следовательно, неправильное использование анестетика вызывало многочисленные осложнения, в частности к продолжительным родам из-за снижения способности матки сокращаться, затруднённому дыханию новорожденного и кровотечению.

Из-за ограничений, связанных с применением эфира и хлороформа, женщины и их врачи начали поиски более эффективного анестетика.5 В начале 20 века австрийские и немецкие врачи, а через несколько лет и американские врачи начали экспериментировать с комбинациями скополамина и морфина при родах. Скополамин в качестве монопрепарата действует как амнезия, стирая все последующие воспоминания о родах. В комбинации с опиатом он также обладает обезболивающим действием. Скополамин-морфин, получивший название «сумеречный сон», позволял пациентке во время родов оставаться в полусознательном состоянии, но при этом продолжала ощущать схватки. Это позволяло врачу инструктировать женщину таким образом, что впоследствии она не вспоминала о своих ощущениях. В 1914 году журнал МакКлюра опубликовал «Безболезненные роды», в котором две женщины-миряне восторгались протоколом сумеречного сна, составленного немецкими докторами Карлом Гауссом (Karl Gauss) и Бернхардом Кронигом (Bernhardt Kronig’s), но выражали сожаление по поводу недостаточной подготовки американских врачей в рамках этого метода. 

Группа активная американских женщин незамедлительно поддержали идею «сумеречного сна» и стали выступать за его применение в своих родах, а также на эту тему были опубликованы многочисленные статьи и книги. С 1914 по 1915 год Национальная ассоциация сумеречного сна, организованная состоятельными женщинами высшего и среднего классов и возглавляемая такими выдающимися лидерами, как доктор Берта Ван Хусен (Bertha Van Hoosen) из Чикаго и миссис Фрэнсис Х. Кармоди (Francis X. Carmody), неустанно выступала за то, чтобы врачи и женщины использовали сумеречный сон, который делал роды безболезненными. По словам миссис Кармоди, «сумеречный сон прекрасен, но, если вы, женщины, этого хотите, вам придётся бороться за него, потому что большое число врачей выступает против этого.» Как и в случае с другими нововведениями, сумеречный сон стал предметом широко распространенных противоречий в медицинском сообществе и колоссальных разногласий на практике. Несмотря на амнестический эффект препарата, женщины, принимавшие скополамин, продолжали испытывать сильные схватки, кричать и метаться от боли во время родов настолько сильно, что их помещали в кровати с бортиками для избежания несчастных случаев.

К лету 1915 года популярность «сумеречного сна» резко снизилась. Неправильное использование препарата врачами часто приводило к неблагоприятным последствиям, включая бредовое состояние матери и асфиксия новорожденных. Примечательно, что в августе 1915 года миссис Кармоди умерла при родах, находясь под воздействием скополамина. Врачи и муж утверждали, что её смерть не была вызвана употреблением скополамина; однако её соседка, миссис Элис Дж. Олсен, в ответ на это событие инициировала кампанию по борьбе против сумеречного сна. Поскольку популярность скополамина снизилась, врачи ограничили употребление препарата, используя его только в первом периоде родов, который ещё считается безопасным.

Хотя движение сумеречного сна оказалось кратковременным, оно повело за собой долгосрочные последствия. Надежда на то, что лекарство сделает роды безболезненными, побудило женщин и их врачей ещё более активно искать лекарства и другие средства, которые способны максимально обезболить процесс родов.  Это стремление, в рамках движения сумеречного сна, привело многих женщин, которые иначе предпочли бы роды на дому, в больницу, чтобы избежать многочисленных проблем, вызванных применением скополамина в домашних условиях.

Поскольку инфекция была одной из основных причин материнской смертности в послеродовой период, инфекционный контроль был ещё одной причиной, почему женщины склонялись к больничным родам под наблюдением врача.1 Однако, в то время как в 1840-х годах американский доктор Оливер Венделл Холмс (Oliver Wendell Holmes) и австрийский доктор Игназ Земмельвейс (Ignnaz Semmelweis) в качестве предотвращения передачи инфекции от врача к пациенту рекомендовали тщательное мытьё рук, именно революционная работа над бактериями в конце 1860-х годов, проведённая Кохом (Koch), Пастером (Pasteur) и другими, стимулировал движение за инфекционный контроль в родах. К 1880-м годам всё большее число врачей применяли методы инфекционного контроля, хотя споры по этому поводу сохранялись на протяжении десятилетий. Ранние методы антисептики включали в себя спринцевание влагалища раствором хлоралгидрата (введение антисептиков во влагалище до и после родов) и надлежащее очищение  области гениталий роженицы и рук врача (следуя многочисленным конкретным рецептам и протоколам). К концу века среди стандартных рекомендаций для практикующих врачей было использование резиновых перчаток и Kelly pad (медицинское оборудование в виде плотной пелёнки, которую стелят под пациента во время выделений), а также бритьё области гениталий. Первое время врачи пытались максимально включить применение антисептика в домашних родах. Однако в первые десятилетия 20-го века они начали призывать пациентов обращаться в больницу, чтобы обеспечить поистине стерильные роды, поскольку было трудно гарантировать чистоту дома роженицы и соответствие практикам со стороны других помошников в родах.

Другие разработки немедицинского характера привели к изменениям в практике родовспоможения в США, включая «мистификацию медицинских знаний» и разрушение женских социальных связей в родах. С развитием акушерства женщины начали верить, что «наука» может снизить опасность и страхи, связанные с родами. Наряду с рекомендациями из женских журналов начала 20 века, американские женщины советовали друг другу выбирать надёжного врача и следовать его указаниям, поскольку он знает лучше всего. Кроме того, с ростом мобильности и урбанизации в 19 и 20 веках женщины стали получать меньше социальной поддержки во время беременности, чем раньше. Идея с больницами, где медсёстры и врачи заботились о роженицах и удовлетворяли все их потребности, была очень привлекательной.

Однако больничные роды в 1940-х годах полностью отличались от домашних. Дома роженица контролировала, какие процедуры и анестезию она получала; в больнице же, женщины не принимали никакого участия и не имели контроля над лекарствами и процедурами. На протяжении 1940-х годов больничные роды зачастую доставляли женщинам чувства разочарования и страха, что порой способствовало длительным послеродовым психическим расстройствам. Одна женщина написала: «Спустя несколько месяцев я кричала и просыпалась от воспоминаний той одинокой родильной палаты и ощущений, что никому нет дела до того, что с тобой произошло; я не слышала ни одного доброго слова ни от медсестры, ни от доктора. Со мной обращались как с неодушевлённым предметом».

Интересно, что, вопреки обещаниям, многочисленные достижения в акушерстве в 19-м веке и первых десятилетиях 20-го века не сразу привели к повышенному уровню безопасности во время родов и в послеродовой период. Хотя роды в больнице считались более безопасными, до 1940-х годов не наблюдалось разницы в показателях материнской смертности между больничными и домашними родами. Несмотря на успехи в области акушерства, практическая подготовка в медицинской школе оставалась ограниченной в первые десятилетия 20 века. Акушерская програма обучения в большинстве медицинских школ состояла из лекций, декламации студентов и практики с манекеном. В то время как в некоторых школах были курсы, обучающие на примере манекена гинекологическому осмотру и родам с применением акушерских инструментов и без, до 1900 года большинство студентов-медиков присутствовали от силы на одних-двух родах либо в лекционном зале, либо дома у пациента, а многие и вовсе не видели их. Известный акушер Джозеф ДеЛи, окончивший Северо-Западный университет, позже вспоминал, что ему посчастливилось стать свидетелем двух родов, будучи студентом-медиком. 

Публикации доклада Флекснера за 1910 год и обзор родовых отделений американских медучилищ в 1914 году, проведённый доктором Дж. Уитридж Уильямсом из Университета Джона Хопкинса продемонстрировали недостатки медицинских школ в сфере акушерского образования. Как следствие, медицинские учебные заведения начали стремиться к тому, чтобы число родов, которые студенты видят за время обучения, увеличилось. На протяжении десятилетий это оставалось «тяжёлой битвой». Следовательно, новые врачи по-прежнему имели низкий уровень подготовки к принятию родов, а практикующим врачам по-прежнему не хватало стандартов в вопросах практики, обеспечивающих безопасность вмешательств в родах. Недостаток данных стандартов приводил к тому, что, вопреки продолжающейся дискуссии в медицинской литературе, врачи в тот период чрезмерно использовали щипцы в рутинном порядке, лекарства для ускорения родов, прибегали к эпизиотомии и другим вмешательствам, чтобы провести отличия между собой и акушерками, не склонных к вмешательству. На протяжении 1920-х годов показатели смертности при родах с акушеркой и при родах с врачом оставались одинаковыми, при этом в родах с участием врача, предположительно, дела обстояли ещё хуже.

В 1930-х и 40-х годах за счёт стандартизированных учебных программ медицинских школ, официального свидетельства о практике и саморегулирующих профессиональных сообществ американские врачи – преимущественно состоятельные белые мужчины из числа коренных жителей – всё больше отличались от традиционных акушерок, которыми в основном были иммигранты из рабочего класса и афроамериканцы. Кроме того, специалисты в области акушерского профиля также прилагали все усилия, чтобы акушерство стало отдельной медицинской специальностью, утверждая, что плохо подготовленные врачи общего профиля, которые «несут ответственность за многие акушерские осложнения», должны прекратить акушерскую деятельность. В дополнение к учреждению роли акушерства в больнице, специалисты-акушеры пересмотрели медицинскую философию рождения. Вопреки раннему описанию родов как естественного и тем не менее болезненного и опасного процесса, новые акушеры, такие как доктор Джозеф ДеЛи, считали роды «патологическим процессом», требующим тщательного медицинского наблюдения. Специалисты акушерского профиля создали профессиональные ассоциации, такие как Американский конгресс акушеров и гинекологов (ACOG) в 1930 году. К 1936 году ACOG проводил аттестацию специалистов и обладал полномочиями определять, кто мог бы заниматься врачебной практикой в рамках больницы.

С начала века женщины стали всё чаще отдавать предпочтение родам с врачами, а не с акушерками – первое время обращаясь к знакомым местным врачам, а затем – и к врачам в больницах. Ещё в 1900 году половину всех родов в США принимали акушерки, но к 1930 году это число упало до менее 15% родов в США, встречаясь преимущественно на юге страны.2 Также, в 1900 году менее 10% американских родов осуществлялись в больнице. К 1940 году в больнице рожали 26,7% небелых и 55% белых американских женщин, а к 1950 году их число увеличилось до 56% и 88%, соответственно. На рубеже веков роды в больнице стали более распространенными, а роды с врачом перестали быть прерогативой богатых; очень бедные и/или одинокие женщины, у которых не было каких-либо альтернатив, также рожали с врачами.

За этот период врачи и больницы в целом научились стандартизировать виды акушерской помощи с целью снизить показатели смертности, такие как правильное использование лекарств, адекватные показания и противопоказания для проведения акушерских процедур и улучшенные методы антисептики. Снижению уровня материнской смертности в значительной степени способствовали дальнейшие разработки антибиотиков, переливание крови при кровотечениях и дородовой уход за пациентами в высокой группе риска. Поскольку в 1940-х и 1950-х годах уровень материнской смертности снизился, женщины стремились вновь обрести некоторый контроль, полномочием по принятию решений и гуманное отношение в процессе родов, которые у них были на протяжении тысячелетий до перехода на больничные роды. В таких условиях движение естественных родов и другие естественные нормальные подходы к рождению детей, в которых женщины обладают контролем, начали развиваться в 1950-60-е годы.

В процессе родов в Америке произошли радикальные изменения с колониального периода до 20-го века. Развитие акушерской «науки» и многочисленные инновации, включая щипцы, анестезию и антисептику, превратили роды в стандартизированный процесс, который больше не вызывал страх у женщин. Изначально роды происходили дома в знакомой обстановке при поддержке повитух, родственников и друзей, а затем роды были перенесены в стерильную больничную среду в сопровождении медицинских работников мужского и женского пола и близких людей. К середине XX века эти изменения совпали со значительным снижением заболеваемости и смертности в ходе родов. Активно стремясь к более безопасным и менее болезненным родам и постепенно позволяя врачам и их развивающимся технологиям заботиться о них, роженицы изменили естественное течение и свой личный опыт родов.