Влияние эпидуральной анестезии

Ссылка на это место страницы: #В начало

Несмотря на то, что в рекомендациях к применению анестезии на втором этапе родов говорится о часовой разнице, исследование показывает, что длительность родов как для первородящих, так и для повторнородящих женщин увеличивается на два часа и более.

Применение эпидуральной анестезии на втором этапе родов увеличивает продолжительность родов на два и более часов как для первородящих, так и для повторнородящих женщин.

Сегодня, почти каждая третья беременная женщина в США родоразрешается путем операции кесарево сечение. Это значит, что скорее всего все последующие роды будут проходить этим путем, так как согласно национальной статистике, меньше 10% последующих родов проходят вагинально. Основной приоритет сводится к сокращению случаев проведения кесарева сечения в первых родах.Основными показателями к операции являются остановка родовой деятельности или остановка опускания плода. Текущие акушерские нормы и средняя продолжительность родов были введены доктором Эммануэлем Фридманов еще в 1950-е годы.

Совсем недавно Жанг и группа предположили, что развитие родов в наши дни может отличаться от норм Фридмана. Изменения в акушерской практике с течением времени включают гораздо более частое применение эпидурального обезболивания и стимуляции окситоцином, а также значительное уменьшение в применении щипцов и вакуума при вагинальных родах. В Практическом Бюллетене об Осложнениях при родах Американского Колледжа Акушерства и Гинекологии (далее Колледж) указывается, что средняя продолжительность второй стадии родов у первородящих и повторнородящих женщин составляет 54 и 19 минут соответственно. Бюллетень дает определение затяжной второй стадии как два и более часа без обезболивания и 3 часа с обезболиванием для первородящих, 1 час без обезболивания и 2 часа с обезболиванием для повторнородящих женщин.

Природа этих параметров не уточняется, и дополнительный час при использовании эпидуральной анестезии, вероятно, обусловлен средним эффектом этой анестезии. При описании нормальной прогрессии родов часто указывается средняя продолжительность родов, пороговые же значения в соотношении к 95-му процентилю используются для определения крайних концов распределения.

Нами было смоделировано ретроспективное когортное исследование всех одноплодных родов при головном предлежании, завершившихся рождением живых младенцев в Калифорнийском Университете Сан-Франциско в период с 1976 по 2008 год. Исследование получило одобрение Комитета по исследованиям человека при Университете. В исследование не были включены роды с низкой родовой деятельностью, многоплодные беременности, предлежание плода, отличное от головного, предлежание плаценты, внутриутробная гибель плода или иные летальные врожденные аномалии. Так же не учитывались роды путем операции кесарево сечение, проведенное в первом этапе родов, так как время второго этапа в таком случае равно 0 минут. Дополнительно из исследования были исключены женщины, данные о длительности второй стадии родов которых были утеряны или недостаточны.

В течение периода исследования было произведено 53

682 одноплодных родов, 48т474 (90,3%) из которых завершились вагинальными родами.У 1 225 (2,5% ) из числа этих рожениц отсутствовала информация о продолжительности второго этапа родов. Все роды проводились в присутствии врачей общей практики, клинических медицинских сестер-акушерок или врачей общей практики под наблюдением врачей-акушеров. Показатели рождаемости оставалось стабильным в течение взятого периода и варьировались от 1400 до 1800 в год. Среди подходящих под параметры исследования женщин, чьи роды были проведены путем операции кесарево сечение, в 60% случаев необходимость оперативного вмешательства была вызвана остановкой родовой деятельности, 12% случаев – непроходимость плода в родах, 11% - осложнения в процессе использования щипцов или вакуума.

Материалы и информация о родах были предоставлены врачами, неонатальная информация предоставлена неонатологами. Оба вида данных были позднее объединены с помощью кода идентификации. Дополнительно, все изучаемые данные были выведены на графики с целью минимизации потери информации. База данных была создана в 1976 году, и подробная информация о перинатальном периоде и родах продолжала сохраняться в течение всего периода исследования и продолжает собираться. Продолжительность второй стадии определена как интервал времени между полным раскрытием шейки матки до момента рождения плода.

Первичными данными стали средние значения в соотношении к 95-му процентилю продолжительности второго этапа родов. Мы выбрали именно этот подход, так как продолжительность в общей массе изучаемых данных не имела системного распределения. Произведено сравнение продолжительности второй стадии в родах без применения и с применением эпидуральной анестезии. Для проведения статистических анализов использовались тесты Крускал-Валлис и Х2. Был также анализ подгрупп: тип родоразрешения, наличие стимуляции начала родовой деятельности, стимуляция в самих родах, хронологический период родов (1976-1989, 1990-1999, 2000-2008). Дополнительно мы сопоставили данные продолжительности второго этапа родов с неонатальными показателями: сводная переменная «неонатальных осложнений» включает данные о младенцах с оценкой по шкале Апгар менее 7 баллов через 5 минут после рождения, уровнем pH газа в пупочной артерии менее 7.0, сепсисом новорожденных, синдромом аспирации мекония; младенцах, поступивших в отделение интенсивной терапии, и родовые травмы (гематома головы, рваные раны головы, перелом ключицы, перелом черепа, паралич лицевого нерва, паралич Эрба).

Вторичным данными стали материалы родов и данные новорожденных. Сюда вошли сводные о типе родов, внутриутробные инфекции, послеродовые кровотечения, серьезные разрывы промежности. Изучались неонатальные материалы: оценка по шкале Апгар менее 7 через 5 минут, уровньpH газа в пупочной артерии менее 7.0, сепсис новорожденных, синдром аспирации мекония; младенцах, поступивших в отделение интенсивной терапии, и родовые травмы. Связь между продолжительностью родов и перинатальными заключениями была исследована с использованием критерия χ2 и многомерного логистического регрессионного анализа. Была построена полная модель логистической регрессии и последующее пошаговое обратное исключение с гипотезой P <.20 в качестве отсечения было выполнено для получения регрессивной модели. В многопараментровые логические регрессии были включены такие данные, как возраст матери старше 35 лет, раса или этническая принадлежность, семейное положение, государственное страхование, гестационный возраст при родах, использование эпидуральной анестезии, стимуляция родов и год родов. Следует отметить, что мы намеривались включить данные по использованию окситацина, однако эти данные не вошли в само исследование, так как пересекались с категорией «стимуляция родовой деятельности». Отдельными параметрами регрессивных моделей были вынесены вес при рождении и тип родов. Статистический анализ был выполнен с использованием программы STATA 11.0. Статистическая значимость была указана с использованием P <0,05 и 95% доверительных интервалов.

Средняя продолжительность второго этапа родов у первородящих женщин составила 47 минут без применения анестезии и 120 минут с применением, таким образом увеличение времени составило 73 минуты (Р<.001). При этом, когда нами были сопоставлены эти данные в соотношении к 95-му процентилю, показатели равнялись 197 минутам с анестезией и 336 минутам без. Разница на 95-м процентиле между первыми родами без эпидуральной анестезии и с применением составляет 139 минут , то есть 2 часа и 19 минут (Р<.001, таблица 2).

Таким образом, пороговая разница продолжительности второго этапа родов на 95-м процентиле была выше, чем в средних значениях. Позднее мы дополнительно изучили взаимосвязь продолжительности родов и эпидуральной анестезии, используя анализ Каплан-Мейер, в котором различия на 95-м процентиле продолжительности родов у женщин без эпидуральной анестезии и с применением анестезией были больше, чем разница средних значений (рис. 1). Для повторнородящих женщин, средняя продолжительность составила 14 минут без анестезии и 38 минут с эпидуральной анестезией (Р<.001, таблица 2), между тем на 95-м процентиле показатели были равны 81 минуте без анестезии и 225 минутам с эпидуральной анестезией – разница в 2 часа и 54 минуты.

Далее мы проанализировали данные в подгруппах. Изучаемая группа состояла из 35 681 женщины, чьи роды прошли вагинально и без неонатальных патологий. Средняя продолжительность и соотношение на 95-м процентиле у первородящих женщин не использовавших эпидупальную анестезию из данной группы составили 47 минут и 190 минут соответственно. Среди тех рожениц, которые использовали анестезию, эти же показатели составили 112 минут и 302 минуты соответственно (таб.2).

Несмотря на то, что разница средних значений составила лишь 65 минут, на 95-м процентилю разница длительности без и с применением анестезии составила уже 112 минут. Аналогично распределились данные в группе повторнорожавщих женщин: средняя длительность второго этапа без обезболивания составила 14 минут и 79 минут на 95-м процентиле; среди применивших анестезию результаты равнялись 38 и 217 минутам соответственно. (Р<.001, таблица 2). То есть на 95-м процентиле среди рожавших повторно женщин анестезия замедлила роды на 138 минут. Аналогичная тенденция была выявлена и в группе женщин, чьи роды протекали без каких-либо стимуляций (Р<.001, таблица 2). Среди женщин, чьи роды потребовали оперативного вагинального вмешательства (щипцы, вакуум) (6851), анестезия также удлинила продолжительность второй стадии родов (Р<.001, таблица 2).

Мы также проанализировали показатели длительности изучаемого этапа родов в следующих группах: стимуляция начала родов (6004), начала родов без стимуляции (36150), стимуляция окситоцином (11402), отсутствие стимуляции окситоцином (25270). Снова, и средние значения и 95-й процентиль были значительно длиннее в тех родах, где применялась эпидуральная анестезия, как среди первородящих, так и повторнородящих женщин. Хотя продолжительность второй стадии родов статистически значимо различалась среди родов со стимуляцией и без стимуляции начала родовой деятельности (Р <0,001 для всех), эти пороговые значения клинически значимо не отличались (таблица 3). Аналогичные тенденции были прослежены и в группе с применением стимуляции родовой деятельности (таблица 3). Однако нам не удалось собрать доказательную базу влияния окситоцина для дальнейшего изучения.

Далее мы изучили определение ненормальной или затяжной продолжительности второй стадии родов. Используя это определение, Колледжем среди общего объема данных было выявлено, что 16,2% первородящих женщин без анестезии и 31,1% с анестезией имели затяжной второй этап родов, среди повторнородящих с этим осложнением столкнулись 7,7% женщин без анестезии и 18,9% с анестезией (таб.5). Поскольку пороговые значения 95-гопроцентиля второй стадии родов для этой группы были длиннее, чем текущее определение, мы ориентировались на тех женщин, у которых диагностирована затяжная вторая стадия родов, предположив, что выделен 1 дополнительный час (например, 3 часа без эпидуральной анестезии или 4 часа с эпидуральной анестезией у первородящих женщин и 2 часа без или 3 часа с эпидуральной анестезией у повторнородящих женщин).

Согласно этим критериям, 6,6% и 16,2% первородящих женщин столкнулись с затяжной второй стадией родов без использования и с использованием эпидуральной анестезии соответственно. Похожим образом, среди уже рожавших ранее женщин, задержки произошли у 3% без анестезии и 10,4% с анестезией (таб.5). При использовании порогов 95-го процентиля, затяжной второй этап родов был диагностирован у примерно 5% от общего числа исследуемых женщин, при этом задержки составили более 197 и 336 минут без и с анестезией для первородящих женщин и 81 и 255 минут для повторнородящих (таб.5).

Мы подняли вопрос, есть ли связь между затяжной продолжительностью второго этапа родов и вероятностью неонатальных осложнений новорожденных. Согласно данным, у 18,9% рожениц был диагностирован затяжной второй этап, но в сравнении с показателями женщин без этого осложнения, нами не было выявлено статистической закономерности последующих неонатальных осложнений, за исключением родовых травм (таб.6). Когда же мы воспользовались текущим определением затяжного второго этапа родов, используемого Колледжем, т.е. учитывали 1 дополнительный час. Было выявлено, что у 9,3% (3923) рожениц могла быть диагностирована эта задержка (таб.6). Мы не выявили прямой связи на возможные неонатальные осложнения, за исключением родовых травм (скорректированное отношение шансов 2,08; доверительный интервал 95%, 1,38–3,15) среди этой группы, так и среди рожениц с не затяжными родами (таб.6). Далее мы сопоставили данные из таблицы 1 и 5 на 95-м процентиле: 4,7% (1580) родов могли быть расценены как роды с затяжным вторым этапом. И снова не выявлено прямой связи между продолжительностью и последующими неонатальными осложнениями (скорректированное отношение шансов 2,73; 95% доверительный интервал 1,62–4,61). Мы также проверили влияние продолжительности второй стадии родов на последующие материнские осложнения, используя три основных критерия, представленные в таблице 7. Так женщины с затяжным вторым этапом имели в 8-9 раз больше шансов на экстренное кесарево сечение, в 2-3 раза больше шансов на применение щипцов или вакуума (таб.7). Шансы значительных разрывов промежности, послеродового кровотечения, развития эндометрита и хориоамнионита гораздо выше у женщин, чьи роды прошли с затяжным вторым этапом (таб.3).

Мы заметили, что в родах с использованием эпидуральной анестезии продолжительность второго этапа дольше, чем в родах без обезболивания. Несмотря на то, что большинство акушеров-гинекологов говорят лишь об одном дополнительном часе, исследование показало, что на 95-м процентиле разница с эпидуральной анестезией может быть вдвое больше.

Когда мы исследовали продолжительность второй стадии родов у женщин, которые достигли вагинального родоразрешения без неблагоприятных неонатальных осложнений, продолжительность второй стадии родов с эпидуральной анестезией была более чем на один час длиннее по сравнению с родами без эпидуральной анестезии. Кроме того, результаты исследования сходятся с материалами исследования Доктора Жанг (13) в части порогов 95-го процентиля к женщинам, использовавшим анестезию, чьи роды прошла вагинально без вмешательств и последующих неонатальных осложнений. Стоит отметить разницу в подходах к исследованиям и количеству рассмотренных случаев, что не помешало выявить схожие закономерности.

Согласно определению Колледжа о продолжительности этапов родов, примерно у 31% первородящих женщин и 19% повторнородящих, использовавших эпидуральную анестезию, был диагностирован затяжной второй этап родов. Несмотря на то, что задержка времени не является показателем к оперативному вмешательству, в родах анестезией чаще отслеживалось применение щипцов или вакуума. Хотя большинство вмешательств, вероятнее всего, были клинически обоснованы, остается вероятность, что некоторые из них были выполнены в основном для диагностики аномально продолжительной второй стадии, особенно среди 20%-30% рожениц, получивших эпидуральную анестезию. Таким образом, мы выступаем за то, чтобы определение затяжной второй стадии родов было пересмотрено.

В недавнем семинаре «О сокращении случаев применения операции кесарево сечения в первых родах», организованном Национальным Институтом детского здоровья и развития им. Юнис Кеннели Шривер совместно с Обществом медицины Материнства и Младенчества при Колледже, предлагалось рассматривать интервалы в 3 часа без анестезии и 4 часа с анестезией для первородящих женщин и 2 часа без и 3 часа с обезболиванием для повторнородящих. Данные нашего исследования также подтверждают более длинные интервалы для первородящих матерей, прибегнувших к помощи анестезии. В соответствии с последними данными, мы также отметили увеличение длительности родов в целом с течением времени. Хотя точные причины этого остаются неясными, косвенно это может быть обусловлено изменением акушерских норм, таких как общее увеличение случаев применения стимуляции начала родов и родовой деятельности, более редкое использование щипцов и других видов операционного вмешательства, увеличение распространения ожирения и чрезмерного набора веса в беременность. В рамках исследования выявлено, что раннее вытуживание плода на второй стадии родов оставалось, скорее, практической моделью, хотя если позднее вытуживание и оказывает влияние на длительность родов, это влияние остается незначительным. Мы также проанализировали вес новорожденных в срезе времени, но, к нашему удивлению, показатели веса оставались примерно одинаковыми на протяжении всех изучаемых периодов. Тем не менее, мы можем рассматривать вес плода как один из факторов, потенциально удлиняющих второй этап родов.

Нам удалось рассмотреть связь между продолжительностью второго этапа родов и наличием эпидуральной анестезии, а также связанные с этим осложнения, в различных клинических сценариях. Тем не менее, нужно учитывать следующие ограничения. Во-первых, роды с неточной информацией о длительности второй стадии могли потенциально скорректировать результаты исследования – примерно 2,5%. Во-вторых, длительность изучаемого периода, хотя именно благодаря этому мы смогли изучить подход к родам в течение времени. Дополнительно, мы проанализировали данные только одного медицинского учреждения, что потенциально могло сказаться на результатах исследования. И хотя подход к ведению родов может слегка отличаться, выводы нашего исследования схожи с результатами подобного более крупного.

Подводя итог, использование эпидупальной анестезии во время родов удлиняет среднюю продолжительность и показатели 95-го процентиля второго этапа родов на два и более часов как для первородящих, так и для повторнородящих женщин. Учитывая текущие определение длительности родовой деятельности и медицинские протоколы, можно ожидать, что как минимум у трети женщин, прибегнувших к эпидуральной анестезии, будут диагностированы затяжные роды, что, в свою очередь, может привести у ненужным вмешательствам. Результаты исследования позволяют предположить, что нынешнее определение затяжной продолжительности второго этапа родов может быть недостаточно точным, и должно быть скорректировано с поправкой на современное акушерство.